病有所医是现代社会福利不可或缺的一种，而在中国诸种“改革”当中，医疗保险体制却遭受举国痛诟，公认这项改革有三大缺陷：个人医疗费用负担过重，政府投入不足和医疗服务公益性缺失。最常见的指责是认为医保体制改革之所以失败，原因全在于过度市场化。

医疗体制改革的缺陷易于总结，但将其失败归咎为过度市场化却过于简单。因为从历史经验中可以看到一点，正是市场经济催生了平等理念及与之相对应的社会保障制度。它要求法律认可和平等地保护每一个人的权利，并反对特权和垄断。

而中国的医疗保险制度目前既不能让本国公民平等地享有最低医疗保险，同时又在医疗保障中设置了按照干部行政级别分级享受医疗待遇、分级给药的规定。这些其实都与市场经济的原则相悖。

其实，无论在哪个国家，医疗事业都有其双重性，既有市场属性，即追求盈利的一面，也有其公益性的一面。所谓“市场属性”指的是医护人员的服务及医疗设施的使用均需用钱购买；所谓“公益性”指的是政府应该拿出钱来，为本国人民购买医疗服务，这里说的“购买”就是用政府要用公共投入建立医疗保障体系，让医疗部门既能够满足盈利需要，又能保持其公益性特点。

兼顾公益性与市场属性，其实就是国家与市场关系的调整。虽然各国医疗制度存在诸多差异，但两大趋势却是共同的：一是医疗保障体系趋向普遍覆盖；二是医疗服务体系趋向“有管理的市场化”。而中国却正好呈现了两大相反的特点：一是医疗保险覆盖率过低（城市里只覆盖了50％人口，农村里只覆盖了20％的人口）；二是医疗市场缺乏有效率的监管，从而导致医疗制度面临公益性不足与市场化不足双重困境。

国家与市场关系的调整有赖于社会制度系统。在社会制度系统中，医疗制度只是一个子系统，它的所有问题只是中国社会制度缺陷在医疗领域的折射。

医保改革失败，首先应归因于政府放弃了在全民医疗保险中的责任。这种放弃体现为公共投入严重不足，结果既导致保险覆盖率偏低，也导致个人支付的医疗卫生费用迅速上涨。“2005年中国卫生统计提要”的数据显示，中国的卫生总费用高达6,623亿多元，其中由政府支出的只17.2％，社会支出为27％多，个人卫生支出占55.5％――而发达国家的政府负担了卫生总费用的73％，发展中国家负担了57％－59.3％左右。

其次，中国社会缺乏医疗商业保险等筹资机制。这一点原因就更复杂，一是商业保险的历史很短，二是整个社会信用缺失，市场风险很大。商业性医疗保险这一险种虽经保险公司推出多年，但鲜有人问津。从表面上看，缺乏多元化筹资管道是医疗市场化不足所致，但其深层障碍却是道德信用缺失，人们对各种保险商品缺乏信任。

第三是监管力度不够，导致医药费失控。由于政府投入大量减少，而医院要维持运转，必然提高对患者的收费水准。而医疗行业是一个医生（医疗服务的卖方）与患者（买方）之间信息严重不对称的“卖方市场”，医生掌握病症分析、用药的有关信息，极易形成“诱导性过度消费”。加之中国的医疗体制又是医药不分，医院既是药品厂家最大的购买者，又是最大的销售者。这个市场如果缺乏监管或者监管不力，就等于放纵医生利用职业位势诱导或者迫使患者消费。而作为医疗市场管理者的中国政府又高度腐败，在这种制度环境下，希望中国医疗市场走向管理型市场化无异于缘木求鱼。

也正因为医疗体制折射了是中国社会体制的弊端，在外部社会条件没有改变的情况下，中国医疗体制的改善并无多大可能。但病有所医又是人的基本经济权利，从中国的国力与人口现状出发，中国政府与其以发达国家为效法样板，不如学习印度。印度奉行政府重公平，市场重效率的准则，用公共投入建立了一个低水平的全民医保体制，以满足穷人需要体现公平；同时鼓励民间投资，建立商业化的高水平医疗服务体系，以满足富裕阶层的需要以追求效率。一个低水平的医保体制未必理想，但总比中国目前这种生了小病也无钱医治的状况要好得多。

（原载于《华夏电子报》2006年8月17日，第 153 期）

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